Liona Henzen - Medische vragenlijst

Menu

Medische vragenlijst

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam

Geslacht

Adres

Postcode

Plaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Lengte

Gewicht

Wat zijn je belangrijkste doelen met betrekking tot personal training? (bv. gewichtsverlies, spieropbouw, algehele fitheid)

Heb je specifieke verwachtingen of resultaten die je wilt behalen met personal training?

Heb je momenteel blessures of beperkingen? Zo ja, licht toe

Heb je momenteel of eerder last gehad van één van de volgende aandoeningen?

Geef details over diagnose, behandeling en huidige status indien van toepassing

Toelichting

Heb je hier nog last van?

Gebruik je (hiervoor) medicijnen?

Ben je op dit moment onder behandeling bij een specialist?

Heb je van hem/haar toestemming om te gaan sporten?

Heeft hij/zij hierover een advies gegeven? zo ja, welke advies (bv. welke oefeningen mogen wel of niet)

Heb je wel eens een operatie ondergaan?

Zo ja, licht toe

Heb je verder nog opmerkingen met betrekking tot je gezondheid?

Wanneer heb je voor het laatst gesport?

Hoe schat jij op dit moment jouw conditie in? (op een schaal van 1-10) waarvan 1 heel slecht en 10 uitstekend)

Aansprakelijkheid *

Ik ga akkoord met het deelnemen aan alle sport- en ontspanningsactiviteiten op eigen verantwoordelijkheid en begrijp dat ik persoonlijk verantwoordelijk ben voor mijn eigen gezondheid en veiligheid tijdens deze activiteiten. Liona Henzen kan niet aansprakelijk worden gesteld voor eventuele (im)materiële schade en/of lichamelijk letsel van de klant. Eventuele kosten van enig ongeval of letsel zullen geheel door de klant worden gedragen. Hierbij verklaar je op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden voor deelname, welke vermeld staan op deze website, en hiermee akkoord te gaan. Ook heb ik de vragenlijst naar waarheid en in volledigheid ingevuld.

Menu